Please fill out our New Patient Form.Press Submit when finished.Click here for EnglishPlease enable JavaScript in your browser to complete this form.Completo Nombre del pacientee *Fecha de nacimiento *MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920SexoMFEstado civilDirección /número de apartamento *Ciudad, estado, código postalTeléfono de la casaTeléfono celular *Está bien dejar mensaje vozSiNoTeléfono trabajoEmpleador del pacienteMejor forma de contactoCasaCelularTrabajoCorreo electrónicoSeguro PrimarioNombre del plan *Relación con el aseguradoIdentificación de la póliza *Número de GrupoNombre del suscriptor *Fecha de nacimiento *MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Seguro Secundario (si corresponde)Nombre del planRelación con el aseguradoIdentificación de la pólizaNúmero de GrupoNombre del suscriptorFecha de nacimientoMM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Nota: Se espera el cobro de todos los cargos, sea deducibles de copago, pago propio o fuera de la red de cobertura cuando se presta el Servicio.Información del Médico¿Quién lo remitió a nuestra oficina?Nombre del Médico PrincipalNúmero de teléfono del Médico PrincipalHIPAAPrivacy PolicyAutorizo el pago de beneficios médicos a Riverfront Nutrition Associates por los servicios prestados y la divulgación de cualquier información médica u otra información necesaria para procesar reclamos por estos servicios. Reconozco que se me ha brindado la oportunidad de leer su Aviso de prácticas de privacidad y se me ha ofrecido una copia por escrito. Reconozco que soy responsable del pago si mi seguro médico no cubre los servicios prestados por Riverfront Nutrition Associates. Si soy un paciente de Medicare con una afección cubierta por Medicare, reconozco que Medicare es mi seguro principal. Entiendo que Riverfront Nutrition Associates tiene una política de oficina por la cual se me cobrará una tarifa de $ 25 si no aviso con 24 horas de anticipación la cancelación de una cita. Al firmar a continuación, estoy de acuerdo en cumplir con esta política y, si no lo hago, estoy de acuerdo en pagar la tarifa como se indicó anteriormente. Privacy PolicyHe revisado la política de privacidad de HIPAA en el sitio web *SiFichado *Fecha *MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Submit
