Riverfront Nutrition Associates

New Patient Form – Spanish

Please fill out our New Patient Form.

Press Submit when finished.

Click here for English

//

Seguro Primario

//

Seguro Secundario (si corresponde)

//
Nota: Se espera el cobro de todos los cargos, sea deducibles de copago, pago propio o fuera de la red de cobertura cuando se presta el Servicio.

Información del Médico

HIPAA

Autorizo ​​el pago de beneficios médicos a Riverfront Nutrition Associates por los servicios prestados y la divulgación de cualquier información médica u otra información necesaria para procesar reclamos por estos servicios. Reconozco que se me ha brindado la oportunidad de leer su Aviso de prácticas de privacidad y se me ha ofrecido una copia por escrito. Reconozco que soy responsable del pago si mi seguro médico no cubre los servicios prestados por Riverfront Nutrition Associates. Si soy un paciente de Medicare con una afección cubierta por Medicare, reconozco que Medicare es mi seguro principal. Entiendo que Riverfront Nutrition Associates tiene una política de oficina por la cual se me cobrará una tarifa de $ 25 si no aviso con 24 horas de anticipación la cancelación de una cita. Al firmar a continuación, estoy de acuerdo en cumplir con esta política y, si no lo hago, estoy de acuerdo en pagar la tarifa como se indicó anteriormente.

Privacy Policy