New Patient Form – Spanish

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Autorizo ​​el pago de beneficios médicos a Riverfront Nutrition Associates por los servicios prestados y la divulgación de cualquier información médica u otra información necesaria para procesar reclamos por estos servicios. Reconozco que se me ha brindado la oportunidad de leer su Aviso de prácticas de privacidad y se me ha ofrecido una copia por escrito. Reconozco que soy responsable del pago si mi seguro médico no cubre los servicios prestados por Riverfront Nutrition Associates. Si soy un paciente de Medicare con una afección cubierta por Medicare, reconozco que Medicare es mi seguro principal. Entiendo que Riverfront Nutrition Associates tiene una política de oficina por la cual se me cobrará una tarifa de $ 25 si no aviso con 24 horas de anticipación la cancelación de una cita. Al firmar a continuación, estoy de acuerdo en cumplir con esta política y, si no lo hago, estoy de acuerdo en pagar la tarifa como se indicó anteriormente.

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